Crise no Brasil e impactos na frágil governança regional e federativa da política de saúde / Crisis in Brazil and impacts on the fragile regional and federative health policy governance

Resumo Desde 2014, o Brasil vive crise econômica-fiscal-política-institucional. Este estudo avalia se a implementação das respostas à crise contribuiu para fragilizar a governança regional e federativa do SUS. Trata-se de estudo de implementação, ampliando-o com duas categorias da saúde coletiva, o poder em Testa e o sujeito em Campos, compreendendo que a implementação desloca poder e constrói sujeitos. Analisamos dados públicos, de 2014 a 2018, organizados em quatro eixos de análise: a) instrumentos de implementação da resposta à crise; b) interferência do Legislativo e do Judiciário nos investimentos; c) marcos legais da regionalização; d) atores federativos e possíveis coalizões de defesa. Os resultados revelam redução de recursos federais, especificamente para redes regionais de atenção; aumento da interferência legislativa e judicial nos recursos da saúde, pela evolução das emendas parlamentares e das ações judiciais e mudanças nas diretrizes de regionalização do SUS. Observa-se deslocamento de poder dos arranjos regionais federativos para o governo central, parlamento, judiciário e serviços locais isolados. Conclui-se que a resposta à crise fragilizou a governança regional federativa do SUS, agravando os impactos da crise na saúde.

Abstract Since 2014, Brazil has been experiencing an economic-fiscal-political-institutional crisis. This study evaluates whether the implementation of crisis responses contributed to weaken SUS regional and federative governance. This is an implementation study, and two theoretical categories of public health, the power in Testa and the subject in Campos have been incorporated. It presumes that the implementation shifts power and develops subjects. We analyzed public data from 2014 to 2018, organized into four axes of analysis: a) instruments for implementing crisis response; b) parliament and judicial interference in investments; c) legal frameworks of regionalization; d) federative actors and possible defense coalitions. Results show reduced federal resources, specifically for regional care networks; increased parliament and judicial interference with health resources, due to the evolution of congressional amendments and lawsuits, and changes in SUS regionalization guidelines. There is a shift of power from federative regional arrangements to the central government, parliament, the judiciary, and isolated local services. It is concluded that the response to the crisis weakened the regional federative governance of SUS, aggravating the impacts of the crisis on health.

A crise econômica e a atenção primária à saúde no SUS da cidade do Rio de Janeiro, Brasil / The economic crisis and primary health care in the SUS of Rio de Janeiro, Brazil

Resumo Este artigo aborda a crise na atenção primária à saúde do sistema público de saúde da cidade do Rio de Janeiro, a partir de 2018. Tal município teve forte expansão da atenção primária desde 2009, adotando Organizações Sociais para a contratação de profissionais e gerenciamento dos serviços, qualificando a infraestrutura das unidades e priorizando a medicina de família e comunidade, além de adotar práticas gerenciais como normatizações de ofertas, avaliação e remuneração por desempenho, "marketing", dentre outras. Diante da recente crise econômica, a decisão do gestor municipal foi de reduzir equipes de saúde da família, considerando a atual Política Nacional de Atenção Básica e argumentando ser possível otimizar recursos (fazendo mais com menos). Neste processo, enfrentou resistências, que não foram suficientes para freá-lo. Pela ressonância desta cidade (segunda maior do Brasil e com destaque na imprensa nacional) e tomando como base documentos públicos e formulações sobre a gestão, a crise expressa na atenção básica deste município foi problematizada em torno das implicações da adoção de Organizações Sociais na sustentabilidade dos serviços, da condução dos processos de gestão e suas racionalidades bem como da atuação política de agentes sociais em defesa do SUS e da atenção primária em particular.

Abstract This paper addresses the primary health care crisis of Rio de Janeiro public health system as of 2018. This municipality has experienced a robust primary care expansion since 2009, adopting Social Organizations for recruiting professionals and managing services, qualifying the infrastructure of units and prioritizing family and community medicine, as well as adopting management practices such as standardized offers, evaluation and pay-for-performance compensation, marketing, among others. Given the recent economic crisis, the municipal manager decided to reduce family health teams, considering the current National Policy of Primary Care and arguing that it is possible to optimize resources (doing more with less). In this process, he faced resistance that was not enough to stop him. Due to the resonance of this city (second largest in Brazil and prominent in the national press) and based on public documents and formulations on management, the crisis expressed in the primary health care of this city was debated around the implications of the adoption of Social Organizations in the sustainability of health services, conducting management processes and their rationalities, as well as the political action of social agents advocating for the SUS and primary care in particular.

Crise e federalismo: tendências e padrões regionais das receitas e despesas em saúde dos estados brasileiros / Crisis and federalism: trends and regional patterns of health revenues and expenditures in the brazilian states

Resumo O estudo tem como objetivo analisar as tendências e os padrões regionais das receitas e despesas em saúde dos estados brasileiros no período de 2006 a 2016. Trata-se de estudo exploratório e descritivo com base em dados secundários de abrangência nacional e indicadores selecionados. Verificou-se crescimento da receita corrente líquida per capita para o conjunto dos estados e regiões, com quedas em anos específicos associadas às crises de 2008-2009 e de 2015-2016. A despesa em saúde per capita apresentou tendência de crescimento, mesmo em momentos de crise econômica e queda da arrecadação. Observou-se diversidade de fontes e heterogeneidade de receitas e despesas em saúde, e impactos diferenciados da crise sobre os orçamentos estaduais das regiões. Os resultados sugerem o efeito protetor relacionado à vinculação constitucional da saúde, aos compromissos e prioridades de gastos, e aos mecanismos de compensação de fontes de receitas do federalismo fiscal nas despesas em saúde dos estados. Contudo, permanecem desafios para a implantação de um sistema de transferências que diminua as desigualdades e estabeleça maior cooperação entre os entes, em um contexto de austeridade e fortes restrições ao financiamento público da saúde no Brasil.

Abstract This study aims to analyze regional trends and patterns of health revenues and expenditure in the Brazilian states from 2006 to 2016. This is an exploratory and descriptive study based on secondary national data and selected indicators. Higher per capita net current revenues for all states and regions, with decreasing levels in specific years associated with the crises of 2008-2009 and 2015-2016 were observed. Per capita health expenditure showed an increasing trend, even in times of economic crisis and declining collection. Diversity of sources and heterogeneity of health revenues and expenditures, as well as different impacts of the crisis on the regional budgets, were observed. The results suggest the protective effect of constitutional health linkage, spending commitments and priorities, and compensation mechanisms of fiscal federalism revenue sources in state health expenditures. However, challenges remain for the implementation of a transfer system that reduces inequalities and establishes greater cooperation among entities, in a context of austerity and strong public health financing constraints in Brazil.